Definición
El carcinoma de células renales es un tipo de cáncer de riñón. Las células cancerosas se encuentran en la capa que recubre tubos muy pequeños (túbulos) en el riñón. Es el tipo más común de cáncer renal en los adultos.
Causas, incidencia y factores de riesgo
El carcinoma de células renales afecta alrededor de 3 de cada 10,000 personas, lo que implica aproximadamente 32,000 nuevos casos por año en Estados Unidos. Cada año, alrededor de 12,000 personas en Estados Unidos mueren de carcinoma de células renales. Es más común en personas entre 50 y 70 años de edad, y afecta generalmente a los hombres.
No se conoce con exactitud su causa.
Entre los factores de riesgo se incluyen:
Tabaquismo
Factores genéticos
Antecedentes familiares de la enfermedad
Diálisis
La enfermedad de von Hippel-Lindau, una enfermedad hereditaria que afecta los capilares del cerebro.
El primer síntoma generalmente es la presencia de sangre en la orina. A veces ambos riñones están afectados. El cáncer se disemina fácilmente, más a menudo a los pulmones y otros órganos. Alrededor de un tercio de los pacientes presentan diseminación de la enfermedad ( metástasis) al momento del diagnóstico.
Síntomas
Sangre en la orina
Color anormal de la orina (oscura, café o herrumbrosa)
Dolor en los flancos
Dolor de espalda
Dolor abdominal
Pérdida involuntaria de peso, más del 5% del peso corporal
Aspecto demacrado, delgado y desnutrido
Agrandamiento de un testículo
Inflamación o agrandamiento del abdomen
Síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad:
Anomalías en la visión
Palidez
Vello excesivo en las mujeres
Estreñimiento
Intolerancia al frío
Signos y exámenes
La palpación del abdomen puede mostrar una masa o el agrandamiento de un órgano, especialmente del riñón o el hígado. Los hombres pueden presentar un varicocele testicular.
CSC (conteo sanguíneo completo)
El análisis de orina puede indicar la presencia de glóbulos rojos
Los niveles de calcio sérico pueden estar elevados
La SGPT (transaminasa glutámico pirúvica sérica) y la fosfatasa alcalina pueden estar elevadas
Un examen citológico urinario
Pruebas de función hepática
Una ecografía del abdomen y de los riñones
Radiografía de los riñones
PIV
Arteriografía renal
Se pueden realizar las siguientes pruebas para saber si el cáncer se ha diseminado:
Una TC abdominal puede mostrar una masa en el hígado
Una RM abdominal puede determinar si el cáncer se ha diseminado a alguno de los vasos sanguíneos vecinos y si se puede extirpar quirúrgicamente.
Una radiografía de tórax puede revelar una masa en el tórax.
Una gammagrafía ósea puede mostrar compromiso de los huesos.
Tratamiento
El tratamiento actual cura a más del 50% de los pacientes con enfermedad en estadio I, pero los resultados para los pacientes con enfermedad en estadio IV son muy precarios. Por lo tanto, cuando sea posible conviene considerar a todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer de células renales como candidatos idóneos para los ensayos clínicos.
Se recomienda la extirpación quirúrgica de todo el riñón o parte de él (nefrectomía). Este proceso puede incluir la extirpación de la vejiga, de los tejidos circundantes o de los ganglios linfáticos.
La radioterapia generalmente no es eficaz en el tratamiento del carcinoma de células renales y, por ese motivo, no se emplea con frecuencia. En algunos casos, los tratamientos hormonales pueden reducir el crecimiento del tumor.
Cáncer de células renales en estadio I
El cáncer de células renales en estadio I se define según los siguientes grupos de estadio clínico:
- T1, N0, M0
La resección quirúrgica es la terapia aceptada, a menudo curativa, para el cáncer de células renales en estadio I. La resección puede ser simple o radical. Esta última operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con una disección de los ganglios linfáticos regionales o sin ella. Algunos cirujanos, aunque no todos, piensan que la operación radical produce resultados superiores. En los pacientes que no son candidatos para la cirugía, la radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) o la embolización arterial puede ser paliativa. En los pacientes con neoplasmas bilaterales en estadio I (concurrentes o posteriores), la nefrectomía bilateral parcial o la nefrectomía unilateral parcial con nefrectomía contralateral radical, cuando sea técnicamente factible puede ser una opción preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante. Cada vez hay más ensayos que indican que la nefrectomía parcial es curativa en casos seleccionados. Un patólogo debería examinar la muestra macroscópica y la sección congelada del margen parénquimal de la excisión.
Opciones de tratamiento estándar:
- Nefrectomía radical.
- Nefrectomía simple.
- Nefrectomía parcial (pacientes seleccionados).
- EBRT (paliativa).
- Embolización arterial (paliativa).
- Ensayos clínicos.
Cáncer de células renales en estadio II
El cáncer de células renales en estadio II se define según los siguientes grupos de estadio clínico:
- T2, N0, M0
La resección radical es la terapia aceptada, a menudo curativa, para el cáncer de células renales en estadio II. La operación incluye la extirpación del riñón, de la glándula suprarrenal, de grasa perirrenal y de la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella. Suele emplearse la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. Se ha administrado EBRT antes de la nefrectomía o después de ella, sin prueba concluyente de que mejora la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. En los pacientes que no son candidatos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa.
Opciones de tratamiento estándar:
- Nefrectomía radical.
- Nefrectomía antes de la EBRT o después de ella (pacientes seleccionados).
- Nefrectomía parcial (pacientes seleccionados).
- EBRT (paliativa).
- Embolización arterial (paliativa).
- Ensayos clínicos.
El cáncer de células renales en estadio III se define según los siguientes grupos de estadio clínico:
- T1, N1, M0
- T2, N1, M0
- T3, N0, M0
- T3, N1, M0
- T3a, N0, M0
- T3a, N1, M0
- T3b, N0, M0
- T3b, N1, M0
- T3c, N0, M0
- T3c, N1, M0
Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:
- T3a, N0, M0
La resección radical es la terapia aceptada, a menudo curativa, para el cáncer de células renales en estadio III. Esta operación incluye la extirpación del riñón, de la glándula suprarrenal, de grasa perirrenal y de la fascia de Gerota, con una disección de los ganglios linfáticos regionales o sin esta. Generalmente suele emplearse la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. Se ha administrado EBRT antes de la nefrectomía o después de ella, sin prueba concluyente de que mejore la supervivencia cuando se la compara con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. En los pacientes que no son idóneos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa. En los pacientes con neoplasmas bilaterales en estadio T3a (concurrentes o posteriores), la nefrectomía bilateral parcial o la nefrectomía unilateral parcial con nefrectomía contralateral radical, cuando es técnicamente factible, puede ser una opción preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante.
Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:
- T3b, N0, M0
La resección radical es la terapia aceptada, a menudo curativa, para este estadio del cáncer de células renales. La operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella. Suele hacerse una linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. La cirugía se extiende para extraer toda la vena renal, el trombo caval y una porción de la vena cava, según sea necesario. La EBRT se ha administrado antes de la nefrectomía o después de ella sin prueba concluyente de que mejore la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola, sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. En los pacientes que no son candidatos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa. En aquellos con neoplasmas en estadio T3b que manifiesten carcinoma de células renales concurrente o subsecuente en el riñón contralateral, la nefrectomía parcial, si es técnicamente factible, puede ser preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante.
Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:
- T1, N1, M0
- T2, N1, M0
- T3, N1, M0
- T3a, N1, M0
- T3b, N1, M0
- T3c, N1, M0
Este estadio del cáncer de células renales es curable con cirugía en una pequeña minoría de los casos. Es necesario hacer una nefrectomía radical y una disección de los ganglios linfáticos. No se ha mostrado el valor de la EBRT preoperatoria y postoperatoria, pero la EBRT se puede usar de forma paliativa en los pacientes que no son candidatos a cirugía. La embolización arterial del tumor con GelFoam u otros materiales puede emplearse de forma preoperatoria para reducir la pérdida de sangre durante la nefrectomía o para ofrecer paliación a los pacientes con enfermedad inoperable.
Opciones de tratamiento estándar:
- La nefrectomía radical con resección de la vena renal y, según sea necesario, de la vena cava (para los tumores T3b). La nefrectomía radical con disección de los ganglios linfáticos.
- Embolización preoperatoria y nefrectomía radical.
- EBRT, como paliación.
- Embolización del tumor, como paliación.
- Nefrectomía paliativa.
- EBRT preoperatoria o postoperatoria y nefrectomía radical.
- Ensayos clínicos relacionados con el interferón alfa adyuvante.
Cáncer de células renales en estadio IV y recidivante
El cáncer de células renales en estadio IV se define según los siguientes grupos de estadio clínico:
- T4, N0, M0
- T4, N1, M0
- Cualquier T, N2, M0
- Cualquier T, cualquier N, M1
El pronóstico para cualquier paciente tratado para el cáncer de células renales con enfermedad que evoluciona, recurre o recae es precario, sin tener en cuenta el tipo de célula o estadio. Casi todos estos pacientes con cáncer de células renales son incurables. La pregunta y selección sobre más tratamiento depende de mucho factores, como el tratamiento previo y sitio de recidiva como también las consideración individuales del paciente. Los pacientes que se han seleccionado de forma cuidadosa podrían beneficiarse de la resección quirúrgica de la enfermedad metastásica localizada, particularmente si han tenido un intervalo sin enfermedad prolongado desde su primera terapia. Debido a los informes de mejoría tempranos, los progestágenos se han administrado a los pacientes con cáncer de células renales metastásico, pero las tasas de respuesta han resultado decepcionantemente bajas; por tanto, no existe en el presente una razón para su uso como tratamiento anticanceroso. Sin embargo, los progestágenos podrían ofrecer una paliación subjetiva.
La embolización del tumor, la radioterapia con haz externo y la nefrectomía pueden ayudar a paliar los síntomas causados por el tumor primario o relacionados con la producción ectópica de hormonas. Hay indicios mínimos que indican que la nefrectomía induce la regresión de las metástasis a distancia; por lo tanto, no se recomienda una nefrectomía que se hace con la esperanza de que produzca una regresión espontánea de las metástasis. Las regresiones espontáneas se presentan ocasionalmente. Una serie prospectiva de vigilancia de 73 pacientes con cáncer avanzado de células renales mostró una aparente regresión objetiva temporal en cinco pacientes (7%) sin nefrectomía o cualquier otra terapia.[1] Ciertos pacientes con una sola metástasis o con un número limitado de metástasis a distancia pueden lograr supervivencia prolongada con nefrectomía y resección quirúrgica de las metástasis. Aun los pacientes con metástasis cerebrales, tuvieron resultados similares.[2] La probabilidad de lograr un beneficio terapéutico con este enfoque parece ser mejor para los pacientes que han tenido un intervalo largo sin enfermedad entre la nefrectomía inicial y el desarrollo de enfermedad metastásica. La nefrectomía citorreductora en pacientes seleccionados que recibirán interferón-alfa posoperativo puede tener un efecto modesto en la supervivencia. (Ver la sección sobre la Terapia con citocina a continuación.)
La terapia con citocina ha mostrado que puede inducir respuestas objetivas y que tiene un efecto modesto en la supervivencia de pacientes seleccionados. El interferón alfa tiene aproximadamente una tasa de respuesta objetiva de 15% en individuos seleccionados correctamente. En general, estos pacientes tienen metástasis pulmonares no voluminosas o de tejido blando, o ambos, con excelente valoración del grado de rendimiento de zero o uno, según la escala de valoración del Grupo Oncológico Cooperativo del Este y los pacientes no muestran pérdida de peso. En los estudios que han obtenido buenas tasas de respuesta, se han utilizado dosis de interferón alfa de grado intermedio (6–20 millones de unidades, tres veces semanalmente). Un análisis de Cochrane de seis ensayos aleatorios, con un total de 963 pacientes, indicó un coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) en la supervivencia de 0,78 (intervalo de confianza [IC], 0,67–0,90) o una mejoría promedio ponderada de la supervivencia de 2,6 meses.
Dos estudios aleatorios indican que algunos pacientes podrían beneficiarse de una nefrotomía citorreductora inicial antes de la administración de interferón alfa. En el estudio más grande 246 pacientes fueron asignados de forma aleatoria ya sea para someterlos a nefrectomía seguida de interferón o para recibir interferón solo. La supervivencia promedio general (SG) fue de 11,1 meses cuando se extrajo primero el tumor primario (95% CI, 9,2–16,5) comparado con 8,1 meses (95% CI, 5,4–9,5; P = 0,05). En un estudio más pequeño, 85 pacientes con criterios idénticos de elegibilidad y tratamiento, se asignaron de forma aleatoria. Los pacientes a los que se le hizo una nefrectomía antes de recibir interferón alfa tuvieron una SG promedio de 17 meses en comparación con una SG mediana de siete meses en aquellos pacientes que recibieron solamente interferón alfa (CRI = 0,54; IC 95%, 0,31–0,94; P = 0,03;). Los pacientes fueron altamente seleccionados con características de carcinoma de células claras, tumores pequeños y un PS de zero a uno, también fueron tomados en cuenta como idóneos para recibir inmunoterapia posoperatoria.
Los pacientes que recibieron interleucina-2 (IL-2), con linfocitos citolíticos activados con linfocina o sin estos parecieron tener una tasa de respuesta general similar a los que recibieron interferón alfa, pero aproximadamente 5% de los pacientes seleccionados de manera apropiada tuvieron remisiones completas. Las combinaciones de IL-2 e interferón han sido estudiadas pero no han mostrado ser mejor que las dosis altas de IL-2 sola. Se desconoce la dosis óptima de IL-2. Las terapias de dosis altas parecen estar relacionadas con tasas más altas de respuestas, pero con más efectos tóxicos. Los regímenes de dosis bajas para pacientes internados pueden retener la eficacia con menos efectos tóxicos, especialmente hipotensión. La administración subcutánea a pacientes ambulatorios también ha mostrado respuestas con efectos tóxicos aceptables.
Hay informes preliminares de fármacos dirigidos a las vías de la angiogénesis que parecen prometedores. El sorafenib , un inhibidor de la multicinasa disponible en forma oral (cRAF, bRAF, KIT FLT-3, VEGFT-2, VEGFR-3 y PDGFR-β), está aprobado para el tratamiento de pacientes con carcinoma avanzado de células renales. En un ensayo internacional multicéntrico y aleatorio, cuyos criterios primarios de valoración eran la supervivencia sin evolución y la SG, 769 pacientes fueron estratificados por la categoría de pronóstico de riesgo y país por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, y fueron agrupados de forma aleatoria para recibir ya sea sorafenib (400 mg b.i.d.) o un placebo. Aproximadamente el 82% de los pacientes recibieron previamente IL-2 o interferón en ambos grupos del estudio. La mediana de supervivencia sin evolución en el grupo que recibió sorafenib de forma aleatoria fue de 167 días, en comparación con 84 días para los pacientes bajo placebo (P <0,001)>
Un ensayo doble ciego, aleatorio en fase II, comparó dos dosis de bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que actúa contra el factor de crecimiento endotelial vascular, con placebo en pacientes con cáncer metastásico de células renales. Aproximadamente 93% de los pacientes recibieron previamente terapia con IL-2. Los pacientes que recibieron dosis altas de bevacizumab tuvieron un aumento de la mediana del tiempo medio de evolución en comparación con los que recibieron el placebo (4,8 vs. 2,5 meses; CRI = 2,55; P = 0,001). No se observó una diferencia significativa en la SG.
Hay informes tempranos de otros inhibidores de moléculas pequeñas de las vías angiogénicas, inclusive de los inhibidores de la cinasa de tirosina de receptores múltiples como el sunitinib (sutent), que también indican actividad tumoral. Se desconoce el mecanismo exacto. El sunitinib (sutent) recibió aprobación acelerada de la Administración de Alimentos y Fármacos sobre la base de sus tasas de respuesta parcial y la duración de las tasas de respuesta derivadas de dos ensayos multicéntricos de un solo grupo, en el que se matricularon 169 pacientes con carcinoma metastásico de células renales que evolucionaron después de recibir quimioterapia en base a citocina. El primer estudio mostró una tasa de respuesta (RR, por sus siglas en inglés) objetiva de 25,5% (IC 95%, 17,5–34,9); el segundo estudio tuvo una RR de 36,5% (IC 95%, 24,7–49,6). Pronto estarán disponibles datos provenientes de varios ensayos aleatorios con bevacizumab o sunitinib (sutent) en pacientes con cáncer renal metastásico.
Las respuestas a la quimioterapia citotóxicas generalmente no han excedido el 10% en ningún régimen que haya sido estudiado en un número adecuado de pacientes.
Debido a la carencia de terapias curativas para la enfermedad metastásica y la promesa de terapias dirigidas, los pacientes deben ser tomados en cuenta para los numerosos ensayos clínicos en curso que prueban terapias solas o combinadas.
- Sorafenib (NEXAVAR). Restringe el aporte de sangre al tumor.
- Sunitinib (SUTENT) .
- Bevacizumab (AVASTIN) .
- IL-2.
- Interferón-alfa.
- EBRT paliativa.
- Nefrectomía paliativa.
- Nefrectomía radical (para las lesiones T4).
- Escisión quirúrgica de la enfermedad metastásica con nefrectomía radical (para pacientes M1 seleccionados).
- Ensayos clínicos de temsirolimus.
- Ensayos clínicos.
Grupos de apoyo
El estrés causado por la enfermedad se puede mitigar uniéndose a un grupo de apoyo, donde los integrantes comparten experiencias y problemas comunes. Ver grupo de apoyo para el cáncer y grupo de apoyo para la enfermedad renal.
Pronóstico
El resultado varía dependiendo del grado de metástasis. La tasa de supervivencia a 5 años es del 60 al 75% si el tumor está en las primeras etapas y no se ha diseminado por fuera del riñón. Si éste se ha propagado a los ganglios linfáticos, la tasa de supervivencia a 5 años es más o menos del 5 al 15% y, en caso de diseminación a otros órganos, dicha tasa es de menos de un 5%.
Complicaciones
Hipertensión
Metástasis del cáncer
Situaciones que requieren asistencia médica
Es necesario consultar al médico apenas se detecte sangre en la orina o cuando la persona note cualquier otro síntoma de esta enfermedad.
Prevención
Se debe dejar el consumo de cigarrillo y seguir las recomendaciones del médico en el tratamiento de las enfermedades del riñón, especialmente las que puedan necesitar diálisis.
Referencias
US Food and Drug Administration. FDA Approves New Treatment for Advanced Kidney Cancer. Rockville, MD: National Press Office; December 20, 2005. Press Release P05-107.
MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2007
Instituto nacional del cáncer. http://www.cancer.gov/espanol/ 2008
2008
